Ustawa transgraniczna – leczenie za granicą

Nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Zgodnie z ustawą, pacjent ubezpieczony w Polsce, który był leczony w innym państwie UE, będzie mógł otrzymać zwrot kosztów według stawek stosowanych w Polsce i do wysokości wynikającej z wystawionego rachunku. Refundacji będą podlegały też produkty lecznicze i wyroby medyczne. Zwrot kosztów będzie dotyczył jednak tylko tych świadczeń, które są w Polsce zagwarantowane ustawowo.

Pacjent, który skorzystał z odpłatnych świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim UE, aby otrzymać zwrot poniesionych kosztów będzie musiał zwrócić się z wnioskiem do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Podstawą do zwrotu będzie rachunek wystawiony przez zagraniczny podmiot wykonujący działalność leczniczą, a także skierowanie, recepta lub zlecenie (na wyroby medyczne). Ponadto, nowe przepisy przyznają pacjentom prawo do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych, z których korzystali pomiędzy wejściem w życie dyrektywy a niniejszej nowelizacji.

Dla zapewnienia równowagi finansowej NFZ nowelizacja przewiduje też regułę ostrożnościową i określa maksymalną kwotę wydatków przeznaczonych na zwrot kosztów leczenia pacjentów za granicą.

Z transgranicznej opieki zdrowotnej mogą skorzystać wszyscy ubezpieczeni pacjenci. Ale uwaga, NFZ zwróci nam koszty tych świadczeń opieki zdrowotnej, które znajdują się w tzw. koszykach świadczeń gwarantowanych (wykaz tych świadczeń możemy znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia).

Niektórzy rodzice dzieci z wrodzoną wadą serca niewątpliwie z niecierpliwością oczekiwało na powyższa regulację prawną. Podkreślić przede wszystkim należy, iż operacje kardiochirurgiczne naszych dzieci znajdują się w  tzw. kosztach świadczeń gwarantowanych co pozwala na skorzystanie z możliwości jaką niesie nowa regulacja prawna.  Ustawa weszła w życie 15 listopada 2014 roku, a zatem cztery miesiące temu. Nie budzi wątpliwości, iż wykonywanie nieskomplikowanych zabiegów za granicą - chociażby zaćmy, gdzie koszty jej leczenia są niewielkie, a czas oczekiwania w Polsce nawet kilkuletni, już cieszą się sporym powodzeniem a refundacja tych kosztów przez NFZ nie budzi zastrzeżeń.  W przypadku jednak refundacji kosztów leczenia za granicą dzieci kardiologicznych, których koszt wynosić może około 100.000 złotych i więcej, sprawa może się okazać bardziej skomplikowania i wymagać będzie większego zaangażowania ze strony rodziców.

 Oto kilka porad dla rodziców, których dzieci z wrodzonymi wadami serca oczekują w długiej kolejce na przeprowadzenie operacji w Polsce bądź też z uwagi na wysokie ryzyko przeprowadzenia jej w Polsce woleliby, aby operacja została przeprowadzona w sprawdzonym ośrodku za granicą:

- znalezienie wstępnego źródła finansowania operacji. Niestety wdrożony system jest oparty na założeniu, iż rodzice muszą wyłożyć koszty leczenia a następnie zostaną one zwrócone po przedstawieniu rachunków. Problem ten dla większości z nas może okazać się nie do przeskoczenia, co nie jako powoduje, iż w praktyce leczenie za granicą będzie dostępne dla pacjentów, którzy będą poddawać się niedrogim zabiegom. Jednakże  po uzyskaniu poniższej zgody na leczenie od NFZ, można podjąć próbę pozyskania kredytu bankowy na tymczasowe wyłożenie tych kosztów / wtedy obciążą nas tylko odsetki bankowe do czasu refundacji leczenia przez NFZ/,  czy też uzyskać pomoc od podmiotów tym trudniących np. Fundacji. W praktyce świadomość zwrotu wyłożonych pieniędzy może spowodować po stronie podmiotów niosących pomoc dzieciom chorym, wygenerowanie  odpowiedniej  kwoty na jedną czy dwie operacje, które mogłyby być w obiegu, aby służyć co raz to nowym dzieciom. Kwoty te bowiem po refundacji przez NFZ byłyby zwracane tym podmiotom. Niezwykle ważne jest  także wstępne ustalenie wysokości kosztów przeprowadzenia operacji w Polsce oraz tożsamej operacji za granicą, albowiem jeżeli świadczenie będzie za granicą droższe niż jego koszt według wyceny NFZ,  to pacjent będzie musiał pokryć różnicę z własnej kieszeni. Tym samym na początkowym etapie załatwiania formalności niezbędne jest zwrócenie się do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ ze względu na miejsce zamieszkania  z zapytaniem o przybliżoną wysokość zwrotu kosztów za konkretny zabieg /druk zapytanie do pobrania na stornie głównej NFZ/;

- uzyskanie zgody  dyrektora oddziału NFZ na refundację kosztów leczenia naszego dziecka. / czas oczekiwania na zgodę to 30 dni, w przypadkach skomplikowanych – do 60 dni). W tym celu należy zebrać kilka informacji. O ile operacje kardiologiczne czy kardiochirurgiczne naszych dzieci są świadczeniami gwarantowanymi to należy pamiętać, że NFZ może odmówić udzielenia zgody, jeżeli świadczenie może zostać udzielone w Polsce w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania. Dlatego też składając stosowny wniosek pamiętajmy, aby go odpowiednio uzasadnić go i dołączyć dokumentację.  W tym celu możemy na piśmie zwrócić się do szpitala, w którym nasze dziecko oczekuje na zabieg z prośbą o podanie jaki jest obecny okres oczekiwania na jego przeprowadzenie. Pomocny może okazać się także dokument  potwierdzający kwalifikację  naszego dziecko na  kominku na operację  a następnie nasze monity z prośbą o wyznaczenia terminu operacji przez szpital. Nadto powinniśmy uzyskać zaświadczenia od kardiologa prowadzącego dziecko, iż operacja winna odbyć się w najbliższym okresie czasu a dziecko oczekuje na zabieg przez wiele miesięcy czy już nawet czas mierzony w latach, poświadczenie pogorszenia stanu zdrowia np. wydolności serca. Można także wesprzeć się na opracowaniach naukowych w zakresie konieczności przeprowadzenia kolejnych etapów operacji w odpowiednim wieku dziecka. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia zabiegu w Polsce również taką informację powinniśmy mieć na piśmie. Im lepiej nasz wniosek będzie uzasadniony i poparty stosownymi dokumentami tym mniejsze pole manewru do odmownej decyzji będzie miał NFZ.

Pamiętajmy także, że od decyzji odmownej, wydanej przez dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ, pacjent może się odwołać do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie 14 dni od dani doręczenia decyzji.

-  jeżeli NFZ wyrazi zgodę na refundację leczenia, przed umówieniem operacji za granicą zasadnym byłoby ustalenie w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na nasze miejsce zamieszkania czy dysponuje jeszcze limitem w danym roku kalendarzowym oraz ustalenie chociażby orientacyjne – czasu oczekiwania na zwrot pieniędzy. Może okazać się, że ten czas wyniesie około 6 miesięcy co w zależności od tymczasowego źródła finansowania może okazać się  dla nas niezwykle ważne;

- po zakończeniu leczenia za granicą należy złożył stosowny wniosek do NFZ  o rozliczenie kosztów leczenia /do pobrania na stronie NFZ/  oraz dowody poniesienia kosztów / na złożenie dokumentów mamy 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku).Podstawowym warunkiem szybkiego uzyskania zwrotu jest dołączenie do wniosku wszystkich wymaganych dokumentów. Oczekiwanie na decyzję w sprawie zwrotu kosztów nie powinno trwać dłużej niż 30 dni, a jeśli jest przeprowadzane postępowanie wyjaśniające - 60 dni. W wyjątkowych sytuacjach, jeśli oddział wojewódzki NFZ będzie musiał się skontaktować z zagranicznym punktem kontaktowym do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, czas oczekiwania na wydanie tej decyzji może się wydłużyć do 6 miesięcy. Pacjent otrzymuje zwrot kosztów w ciągu 7 dni od wydania decyzji w sprawie zwrotu kosztów leczenia przez OW NFZ. Pacjent otrzymuje zwrot na konto bankowe, jeśli je podał lub w formie przekazu pocztowego.


UWAGA
Informacje dotyczące szczegółowych zasad realizacji praw związanych z leczeniem w innych państwach członkowskich UE, wynikających z dyrektywy transgranicznej można uzyskać we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia bądź też uzyskać stosowne informacje na stronie głównej NFZ – Krajowy Punkt Kontrolny do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej /można tam pobrać stosowne druki/. 



Facebook Slider

F

o

r

u

m

Facebook Slider