INFORMACJE O RODZICACH (OPIEKUNACH)

Matka (Opiekun) – dane adresowe

Ojciec (Opiekun) – dane adresowe podać jeśli inne niż matki

INFORMACJE O DZIECKU Z WADĄ SERCA

INFORMACJE O SYTUACJI MATERIALNEJ

INFORMACJE DODATKOWE - Dziecko jest pod opieką – podać nazwę:

ZAKRES OCZEKIWANEJ POMOCY - proszę zaznaczyć

UWAGA – decyzje o zakresie, formie i kwocie podejmuje Fundacja

Opłacenie kosztów opieki w trakcie leczenia dziecka
Konsultacje, badania itp. krajowe
Leczenie zagraniczne
Leki
Rehabilitacja stacjonarna
Wyjazd na turnus rehabilitacyjny
Sprzęt rehabilitacyjny
Wypożyczenie/zakup sprzętu – jakiego

NR KONTA BANKOWEGO OPIEKUNA

na które fundacja będzie przelewała środki w ramach pomocy udzielonej w formie pieniężnej

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w tym danych dotyczących jego stanu zdrowia, wady serca i udzielonej pomocy, przez Fundację Serce Dziecka im. Diny Radziwiłłowej, z siedzibą w Warszawie, ul. Narbutta 27/1, wpisaną przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000266644, w zakresie realizacji niniejszego wniosku i celów statutowych.
Niniejszym oświadczam, że nie jestem w stanie w własnym zakresie sfinansować kosztów w zakresie których zwracam się do Fundacji o pomoc, oraz że wszystkie podane powyżej dane są prawdziwe i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku zmiany. Zobowiązuję się do udokumentowania wydatków zgodnie z zapisami regulaminu i potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem.


Facebook Slider

F

o

r

u

m

Facebook Slider