Rehabilitacja kardiologiczna

 

 

Drogi Rodzicu

Kiedy nasze dziecko zaczyna chodzić i biegać, potrzeba ruchu i wysiłku fizycznego staje się dla niego życiową koniecznością, gwarancją prawidłowego rozwoju. Tymczasem, my rodzice dziecka z wadą serca, w takim momencie często czujemy się zagubieni. Chcemy zapewnić Mu życie jak najmniej różniące się od życia rówieśników, pozostają jednak pewne obawy. Kontrolowana aktywność fizyczna jest najczęściej nie tylko możliwa, ale wręcz konieczna, szczególnie w przypadku wad dobrze tolerowanych lub po zakończonym leczeniu kardiochirurgicznym. Serce dziecka po operacji musi na nowo przystosować się do pracy. Ćwiczenia fizyczne pomagają sercu powrócić do prawidłowych funkcji, wpływając na jego bardziej równomierną pracę przy mniejszym zużyciu tlenu. Także bardzo korzystnie wpływają na psychikę dziecka. Umacniając Jego pewność siebie, pozwalają ograniczyć stres i zlikwidować lęki oraz ułatwiają integrację z grupą rówieśniczą. Tak jak w przypadku dzieci zdrowych, sport spełnia również funkcje edukacyjne, pozytywnie wpływając na rozwój intelektualny. Pamiętajmy o tym.

 

MINI-PORADNIK

REHABILITACJA PACJENTÓW  Z WRODZONYMI WADAMI SERCA (WWS)

 

 1.  Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna (KRK). Definicja. Cele. Etapy

Rehabilitacja kardiologiczna to: długotrwała, kompleksowa rehabilitacja dzieci z chorobami układu krążenia.

KRK to określenie mówiące o leczeniu farmakologicznym, ruchowym, psychospołecznym, a także diagnostyka, modyfikacja stylu życia, edukacja pacjenta i monitorowanie efektów czyli całościowa opieka nad dzieckiem a nie tylko same ćwiczenia fizyczne.

Cele:

Celem tej rehabilitacji jest powrót do normalnego życia, do adaptacji ograniczeń spowodowanych przez chorobę, a także identyfikacja i modyfikacja czynników zagrożenia, aby opóźnić rozwój choroby.

Wdrożenie KRK jest bardzo ważne, ponieważ poprawia jakość życia, wydolność fizyczną i tolerancję wysiłku dzieci w późnym okresie po chirurgicznej korekcji WWS.

Etapy:

  • Okres wczesnej rehabilitacji (etap I i II) to rehabilitacja w szpitalu, na oddziale intensywnej terapii/kardiochirurgii/kardiologii, tuż po operacji dziecka. Jej celem jest bezpieczne uruchomienie dziecka i przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.  Kolejnym krokiem jest rehabilitacja  na oddziale intensywnej rehabilitacji kardiologicznej.
  • Okres późnej rehabilitacji (etap III) - tzw. późna rehabilitacja kardiologiczna, która powinna trwać do końca życia. Są to tak naprawdę treningi układu sercowo-naczyniowego, przystosowanie do wysiłku fizycznego ale pod kontrolą, żeby wszystko było dobrze.

 2.  Wydolność fizyczna i tolerancja wysiłku

Cały trening układu sercowo-naczyniowego ma na celu poprawienie wydolności fizycznej dziecka, ponowne przystosowanie organizmu do wysiłku po złożonych zabiegach (uszkodzenia typu zawały), po długotrwałych chorobach.  Wydolność fizyczna  to zdolność do ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mięśniowych, bez szybko narastającego zmęczenia i bez zmian w organizmie (wskaźnikami pomiaru wydolności fizycznej jest VO2max i VO2peak, czyli zużycie tlenu w mililitrach na kilogram masy ciała na minutę). Zużycie tlenu we wszystkich komórkach, tkankach będzie dobre jeżeli będzie dobra wydolność fizyczna. Jeżeli wydolność jest ograniczona, będzie się to przekładało na niskie wskaźniki zużycia tlenu. Dziecko, żeby dobrze funkcjonować, powinno mieć określoną ilość tlenu. Jeśli tego tlenu będzie zbyt mało (za to odpowiada hemoglobina), to wystąpi niska tolerancja wysiłkowa, pacjent będzie się źle czuć, jakość jego życia będzie niższa.

Tolerancja wysiłku jest to natomiast zdolność, w określonym czasie, do wykonywania określonych wysiłków, bez głębszych zakłóceń homeostazy lub zaburzeń czynności narządów wewnętrznych (czas wysiłku, obciążenie wysiłkiem).

 3.  Treningi kardiologiczne

Do czego służą ćwiczenia oddechowe? Na czym w ogóle polega oddychanie?

Oddychanie polega na dostarczaniu komórkom tlenu niezbędnego dla przemiany materii (wdech) i na wydalaniu dwutlenku węgla (wydech). Powietrze przedostaje się do płuc poprzez górne drogi oddechowe: jamę nosową, ustną, gardłową, a następnie przez dolne drogi oddechowe: krtań, tchawicę, oskrzela.

Wyróżniamy dwa rodzaje oddychania:

statyczne - to oddychanie w spoczynku np. w czasie snu. Jest ono mimowolne, instynktowne i stanowi odruch wrodzony.

dynamiczne - to oddychanie w czasie mowy i śpiewu, które jest odruchem nabytym, ukształtowanym przez określone warunki, a przede wszystkim kontrolowanym przez naszą świadomość.

Oddychanie wiąże się z pracą mięśni żeber, brzucha oraz przepony, stąd wyróżnia się kilka typów (torów) oddychania w zależności od przewagi i udziału poszczególnych mięśni, przy czym przepona, jako najważniejszy i najsilniejszy mięsień oddechowy bierze zawsze udział w oddychaniu, bez względu na jego typ, w różnym jedynie stopniu.

Wyróżnia się następujące tory oddechowe:

Oddychanie z przewagą toru żebrowego, tzw. oddychanie żebrowe lub żebrowo-przeponowe. Polega na tym, że żebra rozsuwają się na zewnątrz i nieco ku górze, klatka piersiowa natomiast poszerza się w wymiarze bocznym.

Oddychanie z przewagą toru brzusznego, tzw. oddychanie brzuszne lub brzuszno-przeponowe, Zachodzi wówczas, gdy w momencie wdechu ruch dolnych żeber jest minimalny, a przepona kurczy się i przesuwa ku dołowi. Rozmiary klatki piersiowej powiększają się w przód i w tył.

Oddychanie żebrowo-brzuszne lub tzw. żebrowo-brzuszno-przeponowe. Ten typ połączonego oddychania uważany jest w śpiewie za najgłębszy i najwłaściwszy. Oddech ten charakteryzuje najwydatniejsza amplituda ruchów przepony, umożliwiająca głęboki wdech. Wydatna praca mięśni żeber gwarantuje prawidłowe podparcie oddechowe.

Oddychanie tzw. szczytowe lub obojczykowo-żebrowe, które polega na rozszerzaniu się głównie górnej partii klatki piersiowej. Żebra i brzuch są we względnym spokoju. Ten typ oddechu umożliwia tylko częściowe napełnianie płuc powietrzem i jest to oddech wadliwy.

Ćwiczenia oddechowe służą przede wszystkim do tego, żeby dzieci nauczyły się oddychać tzw. torem żebrowym, torem przeponowym i żeby te mięśnie wzmocnić. Kolejnym rodzajem ćwiczeń są ćwiczenia dynamiczne grup mięśniowych czyli bieganie, chodzenie, czyli tzw. ćwiczenia fizyczne. Stosujemy je po to żeby poprawić wydolność fizyczną i zaadoptować serce i układ krążenia do wysiłku fizycznego.

Kolejną grupą ćwiczeń są ćwiczenia rozciągające stosowane po to, aby uelastycznić mięśnie i ścięgna, żeby nie występowały przykurcze. Wykonując je należy pamiętać o spokojnym, wolnym i równomiernym oddechu i nie wolno wykonywać tego typu ćwiczeń bez uprzedniej rozgrzewki.

Trening wytrzymałościowy z kolei służy poprawie wydolności fizycznej. Może to być trening na rowerku, bieganie, pływanie. Powinien być wykonywany jedynie do momentu umiarkowanego lub lekkiego zmęczenia.

 4.  Zalecenia odnośnie wysiłku fizycznego dla dzieci z wrodzoną wadą serca

Często zadajemy sobie pytanie jak oszacować optymalny wysiłek fizyczny u dziecka po operacji kardiochirurgicznej. Należy w tym celu dokonać oceny jego wydolności fizycznej. Do 7-8 roku życia dziecka nie wykonuje się testów wysiłkowych. Żeby je wykonać mały pacjent musi umieć już współpracować.

Testy wysiłkowe wykonuje się albo na bieżni ruchomej, albo na cykloergometrze rowerowym, lub na podstawie ergo spirometrycznej próby wysiłkowej. W czasie ćwiczeń dokonuje się oceny wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku cały czas analizując i monitorując określone parametry typu: VO2, HR, RR, RER, EKG, czas wysiłku, obciążenie wysiłkiem. Testy wysiłkowe wykonujemy do momentu maksymalnego wysiłku, aż dziecko powie „dość”, bo nie będzie w stanie wykonywać testu dłużej.

Kwalifikacji do ćwiczeń dokonuje kardiolog prowadzący, ewentualnie pediatra, lekarz sportowy, który mówi jaki ma być ten wysiłek fizyczny, jakie są przeciwwskazania, jakiego tętna nie powinno się przekraczać (chyba, że takie tętno zostanie wyliczone na podstawie próby wysiłkowej). Rodzaj, czas trwania ćwiczeń musimy indywidualnie dopasować do dziecka. Istotne znaczenie ma tu rodzaj wady, czy wada jest już skorygowana czy też nie. Jeśli wada nie jest skorygowana to może się okazać dla małego pacjenta przeciwwskazaniem do większości ćwiczeń, natomiast ćwiczenia oddechowe mu pomogą, bo poprawią wentylację, rozciągną mięśnie, ale i w tym przypadku także należy kontrolować poziom zmęczenia.

Przeciwwskazaniem do ćwiczeń mogą być niekontrolowane zmiany ciśnienia tzw. skaczące ciśnienie, narastająca sinica, spadki ciśnienia, złośliwe komorowe zaburzenia serca, spadki tętna po wysiłku, stany zapalne typu gorączka, przeziębienie, powikłania pooperacyjne.

Zalecenia co do wysiłku fizycznego u dzieci z wrodzoną wadą serca (Graham TP et al., 26th Bethesda Conference):

Bez ograniczeń:

  • ASD, VSD – po operacji lub małe
  • PDA  - po operacji lub małe
  • PV stenoza < 50 mmHg
  • AV stenoza < 25 mmHg
  • Koarktacja aorty – leczona
  • TOF po całkowitej korekcie lub reoperowany
  • TGA po korekcji anatomicznej

Grupa podwyższonego ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym:

  • Ciasne zwężenie zastawki aortalnej
  • Nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej
  • Zespół Marfana
  • Istotna hemodynamicznie niedomykalność zastawki mitralnej w przebiegu zespołu wypadania płatka 

5.   Obecnie stosowane metody terapeutyczne

Stosowane metody terapeutyczne to:

  • Kinezyterapia:
    • Trening/ćwiczenia wytrzymałościowy (interwałowy, ciągły) - poprawia wydolność fizyczną
    • Trening/ćwiczenia oporowy przy małych obciążeniach
    • ćwiczenia ogólnousprawniające, oddechowe, drenaż ułożeniowy (stosuje się gdy są zalegania w drzewie oskrzelowym)
    • Treningi relaksacyjne
    • Wsparcie psychologiczne (poradnictwo)
    • Edukacja

 6.  Kiedy przerywamy trening?

Ćwiczenia należy natychmiast przerwać wtedy, gdy:

  • wystąpi ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • nadmierne zmęczenie
  • zawroty głowy
  • uczucie osłabienia
  • nadmierne przyspieszenie tętna
  • zwolnienie tętna
  • obniżenie RR tętniczego skojarzone z objawami klinicznymi
  • nadmierny wzrost RR
  • groźne zaburzenia rytmu
  • obniżenia lub uniesienia odc. ST o ponad 1 mm od spoczynkowego

 7.  Co powoduje codzienna gimnastyka i regularny trening  fizyczny?

Kontrolowany, dostosowany do wieku i stanu pacjenta, regularny (wykonywany co 2-3 dzień; przynajmniej 16 treningów w ciągu miesiąca) wysiłek fizyczny ma bardzo pozytywny wpływ na wydolność[i] fizyczną pacjenta.

Powoduje on, że:

  • wzrasta Vo2max, czyli zużycie tlenu
  • wzrasta maksymalna pojemność minutowa serca
  • zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
  • następuje poprawa stanu psychicznego
  •  następuje poprawa jakości życia

Poza tym regularna, zoptymalizowana aktywność fizyczna przynosi jeszcze inne, korzystne efekty typu:

  • działanie przeciwzakrzepowe
  • działanie przeciwmiażdżycowe
  • zmiany czynności śródbłonka
  • zmiany czynnościowe w układzie autonomicznym
  • działanie przeciwniedokrwienne
  • działanie antyarytmiczne

Udowodnione jest już naukowo, że codzienna gimnastyka wydłuża życie.Pamiętajmy, że podczas treningu ćwiczący mają się tylko lekko lub umiarkowanie zmęczyć. Pamiętajmy też, że nie jest to test wysiłkowy, ale bezpieczny trening dla zdrowia, dla poprawy wydolności dziecka!

Ćwiczenia zaczynamy od małych grup mięśniowych, przechodząc do coraz większych grup mięśniowych, stosujemy treningi interwałowe przeplatane ćwiczeniami oddechowymi. Ćwiczymy regularnie tzn. przynajmniej 2-3 razy w tygodniu, dla zapewniania optymalnego i długotrwałego efektu. Ćwiczenia (ich rodzaj, długość, tempo itp.) powinny być także dostosowane do wieku oraz do aktualnego stanu zdrowia konkretnego dziecka i różnicowane w zależności od wady serca a także wad współistniejących.

Bywa, że oprócz wady serca współistnieją inne wady i wtedy pod nadzorem lekarza można łączyć różne techniki i rodzaje ćwiczeń, stosując metody specjalne.

 8. Jak teoretycznie powinna wyglądać codzienna gimnastyka i na co w czasie jej trwania zwracać uwagę, jakie objawy obserwować u dziecka?

Kontrolowana aktywność fizyczna jest konieczna u każdego dziecka z wrodzoną wadą serca.

Kontrola ta powinna polegać na:

  • obserwacji objawów klinicznych tzn. między innymi przyspieszonego oddechu czy narastającej duszności. A dziecko ma duszność, gdy zaczyna pracować wszystkimi mięśniami oddechowymi, a zwłaszcza przeponą, która odpowiada za fazę wdechu. Przepona zaczyna być wciągana aż pod żebra tzn. „zassana”. Dziecko uruchamia całą klatką piersiową, mięśnie grzbietu, żeby złapać jak najwięcej powietrza. Gdy podczas ćwiczeń widzimy, że dziecku zaczyna być duszno to jest sygnał do przerwania ćwiczeń. Najlepiej wtedy dać odpocząć dziecku i wprowadzić ćwiczenia oddechowe. Niech sobie pooddycha efektywnie, to powinno uspokoić akcję serca i dowentylować dziecko. Innym objawem który trzeba obserwować u dziecka to jest nasilająca się sinica,
  • kontroli parametrów np. tętna. Gdy jest zbyt duży przyrost tętna a nie mamy wyników próby wysiłkowej i nie wiemy do jakiego poziomu tętna możemy pozwolić dziecku trenować to zaleca się, żeby to nie było więcej niż 20% od tętna spoczynkowego. Czyli jak ktoś ma 100 to 120 wystarczy,
  • ocenie subiektywnego zmęczenia u dzieci które już same umieją odpowiedzieć jak się czują. Oceny dokonuje się stosując 20-stopniową skalę Borga gdzie 19-20 oznacza wysiłek maksymalny.
  • EKG + badania dodatkowe.

 

WAŻNE! Rodzicu Dziecka z WWS

Lekarze szkolni, pediatrzy, lekarze ogólni, lekarze sportowi i oczywiście kardiolodzy powinni Wam spróbować jednoznacznie określić przeciwwskazania, indywidualnie dla każdego dziecka. Niestety, nadal zbyt wiele dzieci, które mogłyby brać udział w zajęciach sportowych, nie uczestniczy w nich z powodu wygody nauczycieli, strachu, czy też chęci nadmiernej ochrony ze strony rodziców.

Pamiętajmy, że niezależnie od złożoności wady, żadna forma spontanicznej ak- tywności fizycznej nie jest dla dziecka groźna. Regularne testy wysiłkowe, na rowerze lub bieżni, przeprowadzane w niektórych centrach specjalizujących się w kardiologii dziecięcej, określają stopień dopuszczalnego wysiłku, pozwalają sprecyzować możliwo- ści dziecka oraz ograniczyć ryzyko związane z uprawianiem sportu.

Jedynie w przypadku dzieci bardzo źle tolerujących wadę serca może być ko- nieczny całkowity zakaz udziału w zajęciach sportowych, tak w szkole, jak i poza nią. Najczęściej dotyczy to dzieci ze złożonymi siniczymi wadami, różnymi posta- ciami kardiomiopatii, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub znacznym nadciś- nieniem płucnym. Decyzję o bezwzględnym zakazie może podjąć wyłącznie kardiolog po przeprowadzeniu kompleksowych badań u dziecka.

Niezależnie od rodzaju wady serca u wszystkich dzieci można wyodrębnić zróż- nicowane podejście do sportu w dwóch okresach ich życia.

W przypadku małych dzieci i dzieci w wieku przedszkolnym wystarcza podjęcie jedynie minimalnych środków ostrożności. Większość dzieci w tym wieku nie potrzebuje żadnych z góry ustalonych ograniczeń aktywności fizycznej. Najlepiej pozostawić im swobodę wyboru. Jeżeli wada serca jest ciężka i spowoduje pewne ograniczenia w ruchu fizycznym, dziecko do 5–6 lat zatrzyma się samo i nie będzie próbowało za wszelką cenę dorównać innym. Jeżeli sinica jest silna, dziecko może nawet przysiadać – jest to reakcja instynktowna i nie należy do niej przykładać zbyt dużego znaczenia.

Dużo delikatniejsze i trudniejsze jest postępowanie z dziećmi w wieku szkolnym i w wieku dorastania. W tym czasie należy szczegółowo ustalić wraz z kardio- logiem, jakie rodzaje aktywności fizycznej są dopuszczalne, a jakich należy unikać. Z całą pewnością większość dzieci z wadami serca obejmuje zakaz udziału we wszel- kich zawodach oraz wyczynowego uprawiania sportu. Mogą natomiast uczestniczyć w zajęciach gimnastycznych w szkole. Trzeba jednak podkreślić, że gdy poczują się zmęczone, trzeba dać im możliwość przerwania ćwiczeń i pozwolić na odpoczynek. Nauczyciel gimnastyki powinien być szczegółowo poinformowany przez rodziców o rodzaju wady serca dziecka i wynikających z tego ograniczeniach. Raz ustalonych zasad należy przestrzegać; wykluczone są sytuacje, w których dziecko wbrew zale- ceniom jest zmuszane do współzawodnictwa i zachęcane przez kolegów lub nauczy- ciela do nadmiernego wysiłku. Sytuacja, w której chcąc udowodnić otoczeniu, że jest w pełni sprawne, nie zatrzyma się i nie przerwie ćwiczenia w momencie nadmierne- go zmęczenia, może być groźna dla jego życia.

Niestety od 8.–10. roku życia pojawia się chęć dorównania innym, a niemożność spełnienia wymagań często ma negatywny wpływ na psychikę dziecka. Dlatego nieodzowne jest dokładne wytłumaczenie dziecku powodów takiego stanu rzeczy i nakłonienie, by zaakceptowało ograniczenia wynikające z wady jego serca.

Nie należy dziecku narzucać zakazów, trzeba wyjaśnić, jakie rodzaje aktywności fizycznej są w Jego przypadku dozwolone, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.

alt alt alt 
 alt  alt  alt
 alt  alt  
Do góry